Voornaam

Achternaam

Nummer ID / paspoort / rijbewijs

Geslacht Geslacht vrouw man

Adres

Postcode

Telefoonnummer

E-mailadres

Ben jij al ingeburgerd? Ben jij al ingeburgerd? ja nee niet van toepassing

Heb jij een uitkering? Heb jij een uitkering? ja nee

Geboorteland

Moedertaal

Volg jij al een cursus? Volg jij al een cursus? ja nee

Op welke dagen?

Werk jij? (ook vrijwilligerswerk) Werk jij? (ook vrijwilligerswerk) ja nee

Op welke dagen?

Heb jij kinderen van 0-4 jaar? Heb jij kinderen van 0-4 jaar? ja nee

Heb jij kinderen van 4-12 jaar? Heb jij kinderen van 4-12 jaar? ja nee

Heb jij kinderen van 12-18 jaar? Heb jij kinderen van 12-18 jaar? ja nee

Voorkeur leslocatie

Vul nu de lijst hier onder in. Vertaal hem niet in je eigen taal. Klik het antwoord aan, dat het beste bij jou past. Vul nu de lijst hier onder in. Vertaal hem niet in je eigen taal. Klik het antwoord aan, dat het beste bij jou past.

Ik kan mijzelf voorstellen Ik kan mijzelf voorstellen kan ik niet kan ik een beetje kan ik goed kan ik heel goed niet op mij van toepassing

Ik kan mijn naam en adresgegevens foutloos invullen Ik kan mijn naam en adresgegevens foutloos invullen kan ik niet kan ik een beetje kan ik goed kan ik heel goed niet op mij van toepassing

Ik kan informatie zoeken op het internet Ik kan informatie zoeken op het internet kan ik niet kan ik een beetje kan ik goed kan ik heel goed niet op mij van toepassing

Ik kan een e-mail sturen Ik kan een e-mail sturen kan ik niet kan ik een beetje kan ik goed kan ik heel goed niet op mij van toepassing

Ik kan een telefoongesprek voeren Ik kan een telefoongesprek voeren kan ik niet kan ik een beetje kan ik goed kan ik heel goed niet op mij van toepassing

Ik kan een brief schrijven Ik kan een brief schrijven kan ik niet kan ik een beetje kan ik goed kan ik heel goed niet op mij van toepassing

Ik weet bij wie ik moet zijn met vragen over mijn gezondheid Ik weet bij wie ik moet zijn met vragen over mijn gezondheid kan ik niet kan ik een beetje kan ik goed kan ik heel goed niet op mij van toepassing

Ik kan vragen stellen over rekeningen van medicijnen of behandelingen die ik niet begrijp Ik kan vragen stellen over rekeningen van medicijnen of behandelingen die ik niet begrijp kan ik niet kan ik een beetje kan ik goed kan ik heel goed niet op mij van toepassing

Ik kan de weg vinden in het ziekenhuis Ik kan de weg vinden in het ziekenhuis kan ik niet kan ik een beetje kan ik goed kan ik heel goed niet op mij van toepassing

Ik kan zelfstandig gesprekken voeren bij de apotheek en met de wijkverpleegkundige Ik kan zelfstandig gesprekken voeren bij de apotheek en met de wijkverpleegkundige kan ik niet kan ik een beetje kan ik goed kan ik heel goed niet op mij van toepassing

Ik kan zelfstandig gesprekken voeren bij de huisarts Ik kan zelfstandig gesprekken voeren bij de huisarts kan ik niet kan ik een beetje kan ik goed kan ik heel goed niet op mij van toepassing

Ik kan zelf informatie opzoeken over gezondheid Ik kan zelf informatie opzoeken over gezondheid kan ik niet kan ik een beetje kan ik goed kan ik heel goed niet op mij van toepassing

Ik weet hoe ik moet kiezen voor een zorgverzekering die bij mij past Ik weet hoe ik moet kiezen voor een zorgverzekering die bij mij past kan ik niet kan ik een beetje kan ik goed kan ik heel goed niet op mij van toepassing

Ik kan bij de apotheek vragen stellen over mijn medicijnen Ik kan bij de apotheek vragen stellen over mijn medicijnen kan ik niet kan ik een beetje kan ik goed kan ik heel goed niet op mij van toepassing

Ik kan met de apotheker/ wijkverpleegkundige praten over de meting van mijn bloeddruk of suiker of cholesterol Ik kan met de apotheker/ wijkverpleegkundige praten over de meting van mijn bloeddruk of suiker of cholesterol kan ik niet kan ik een beetje kan ik goed kan ik heel goed niet op mij van toepassing

Ik kan met de apotheek of wijkverpleegkundige praten over hoe vaak en wanneer ik mijn medicijnen moet slikken Ik kan met de apotheek of wijkverpleegkundige praten over hoe vaak en wanneer ik mijn medicijnen moet slikken kan ik niet kan ik een beetje kan ik goed kan ik heel goed niet op mij van toepassing

Ik kan het etiket op mijn medicijnen lezen Ik kan het etiket op mijn medicijnen lezen kan ik niet kan ik een beetje kan ik goed kan ik heel goed niet op mij van toepassing

Ik kan zelf informatie opzoeken over medicijnen Ik kan zelf informatie opzoeken over medicijnen kan ik niet kan ik een beetje kan ik goed kan ik heel goed niet op mij van toepassing

Ik weet hoe ik mijn medicijnen moet innemen Ik weet hoe ik mijn medicijnen moet innemen kan ik niet kan ik een beetje kan ik goed kan ik heel goed niet op mij van toepassing

Ik kan zelf de medicijnen ophalen Ik kan zelf de medicijnen ophalen kan ik niet kan ik een beetje kan ik goed kan ik heel goed niet op mij van toepassing

Ik kan telefonisch een afspraak maken met de huisarts, de wijkverpleegkundige, de apotheek Ik kan telefonisch een afspraak maken met de huisarts, de wijkverpleegkundige, de apotheek kan ik niet kan ik een beetje kan ik goed kan ik heel goed niet op mij van toepassing

Ik kan telefonisch een gesprek voeren met de huisarts over een bepaald probleem Ik kan telefonisch een gesprek voeren met de huisarts over een bepaald probleem kan ik niet kan ik een beetje kan ik goed kan ik heel goed niet op mij van toepassing

Ik kan zelf mijn gezondheid of ziekte in de gaten houden Ik kan zelf mijn gezondheid of ziekte in de gaten houden kan ik niet kan ik een beetje kan ik goed kan ik heel goed niet op mij van toepassing

Ik weet hoe ik gezond moet leven Ik weet hoe ik gezond moet leven kan ik niet kan ik een beetje kan ik goed kan ik heel goed niet op mij van toepassing

Ik kan meedoen aan een (sport)activiteit in de wijk Ik kan meedoen aan een (sport)activiteit in de wijk kan ik niet kan ik een beetje kan ik goed kan ik heel goed niet op mij van toepassing

Ik kan zelf informatie opzoeken over gezond leven Ik kan zelf informatie opzoeken over gezond leven kan ik niet kan ik een beetje kan ik goed kan ik heel goed niet op mij van toepassing

Vul de damtum van vandaag in

Akkoord Akkoord Door dit formulier te verzenden, bevestig ik dat ik mij aanmeld voor de cursus Rotterdam vitaal! en ga ik akkoord dat Alsare mijn gegevens verwerkt.